ABAHE. Formulário

x Formulário ABAHE

Formulário ABAHE. Para o Cadastramento na ABAHE é necessário que as perguntas, abaixo, sejam respondidas. Após o preencimento das informações podem me enviar os dados que eu providencio o cadastro. As Respostas obrigatórias são as que têm o asterisco, sem elas não poderei concluir o Cadastramento. As demais respostas são importantes, também, para um melhor conhecimento do desenvolvimento da doença. __________________________________________________________ Entre com os dados para realizar o cadastro: ( * preenchimento obrigatório) Nome: (Não colocar os Sobrenomes, sem abreviar. Ex.: José Carlos, Marlene) * Sobrenome: (Completos sem abreviar. As mulheres casadas devem informar o sobrenome de solteira. Ex.: Campos Azevedo. ) * Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa) * Sexo: * Masculino Feminino Endereço: * Complemento: Número: * Bairro: * CEP: * País: * Estado: * Cidade: * Região em que fica seu Estado: * Fone: (Ex.: 11 0000 9999) * Renda Familiar: * 1 a 2 salários mínimos3 a 10 salários mínimosmais de 10 salários mínimos Email: -------------------------------------------------------------------------------- Portador Família (escreva os sobrenomes das várias gerações da família afetada, sem abreviatura) Região ou país de origem da família afetada (antecedentes familiares) Qual tipo de ataxia foi diagnosticada em você ? * AT – Ataxia Telangiectasia – Síndrome de Louis BarAVED – Ataxia por Deficiência de Vitamina EFA – Ataxia de FriedreichDRPLA – Ataxia Dentato-Rubro-Palido-LuisianaEP1/EP2/EP3/EP4 – Ataxia EpisódicaSCA 1 – Ataxia de MarieSCA 2SCA 3 – Doença de Machado-JosephSCA 5SCA 6SCA 7SCA 8SCA 10SCA 11SCA 12SCA17testeDiagnóstico não confirmadoOutras Tem algum diagnóstico, algum exame que comprove o tipo de ataxia ? Sim Não Quais ? Com qual idade se manifestou a ataxia em você ? Em que Ano foi ? Você identificou algum motivo que fez com que a doença efetivamente se manifestasse ? Descreva suas limitações atuais Qual atividade do dia-a-dia que você tem mais dificuldade de realizar ? Faz algum acompanhamento, tratamento ? Sim Não Quais ? Toma medicação para a os sintomas da ataxia ? Sim Não Quais ? Você é filho de pais consangüíneos ? Sim Não Podemos entrar em contato para você ser voluntário para possíveis testes e pesquisas ? Sim Não Você é cadeirante ? Sim Não Qual é sua Alimentação ? Você trabalha ? Sim Não Qual sua ocupação ? Você tem interesse por trabalhos manuais ? Sim Não Por quais trabalhos ? Como você encara seu problema ?